กรมกิจการสตรีและสถาบันครอบครัว       แบบประเมินครอบครัวเพื่อประเมินความเสี่ยงความรุนแรงในครอบครัว


ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไปของครอบครัว

จังหวัด :
เพศ :
อายุ :
อาชีพ:

ส่วนที่ 2 ข้อมูลสำหรับการประเมินครอบครัว ข้อใดเป็นข้อมูล เหตุการณ์ หรือการกระทำใดที่ตรงกับครอบครัวของท่าน ในรอบปีที่ผ่านมา

1.มีคนในครอบครัวว่างงาน หรือไม่มีรายได้ และสร้างความเดือดร้อนในครอบครัว
2. มีคนในครอบครัวดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์/ใช้สารเสพติด และสร้างความเดือดร้อนให้ครอบครัว
3. มีคนในครอบครัวติดการพนัน/มีหนี้สิน และสร้างความเดือดร้อนให้ครอบครัว
4. คนในครอบครัวมีพฤติกรรมนอกใจ (คู่สมรส) ระแวงหึงหวง
5. มีคนในครอบครัวผูกขาดการตัดสินใจ หรือควบคุมกำกับพฤติกรรม จนสมาชิกในครอบครัวรู้สึกถูกบีบบังคับ
6. มีคนในครอบครัวที่อารมณ์ร้อน โมโห ฉุนเฉียว หงุดหงิดง่าย
7. ในครอบครัวมีเด็กหรือเยาวชนที่เก็บตัว ไม่สุงสิงกับใคร จนรู้สึกเป็นปัญหา
8. มีคนในครอบครัวมีปัญหาทางจิตที่เห็นได้ชัด หรือมีประวัติเข้ารับการรักษาทางจิตเวช
9. เป็นครอบครัวที่พ่อหรือแม่ที่ต้องเลี้ยงลูกตามลำพัง (ครอบครัวเลี้ยงเดี่ยว)
10. ในครอบครัวมีพ่อเลี้ยง/แม่เลี้ยง ลูกเลี้ยง ลูกบุญธรรม
11. ในครอบครัวมีบุคคลที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ เช่น ผู้พิการ ผู้สูงอายุ หรือป่วยเรื้อรัง
12. คนในครอบครัวมีปากเสียงกัน หรือทะเลาะกัน เป็นประจำ
13. คนในครอบครัวมีการทุบตี ทำร้ายร่างกายกันเป็นประจำ
14. มีคนในครอบครัวข่มขู่จะทำร้ายกัน
15. มีการบังคับให้มีเพศสัมพันธ์ หรือมีเพศสัมพันธ์แบบไม่เต็มใจ
16.เคยมีประวัติว่าผู้หญิงตั้งครรภ์ถูกทำร้ายจากคนในครอบครัว
17. คนในครอบครัวเคยมีประวัติทำร้ายตัวเอง หรือฆ่าตัวตาย
18. อดีตสามีหรืออดีตภรรยา หรือบุคคลที่เคยมีความสัมพันธ์กันในครอบครัวมีพฤติกรรมคุกคาม ขมขู่ ทำให้อับอาย/ทำร้าย
19. มีการใช้ความรุนแรงในครอบครัวจนต้องปรึกษากับคนอื่น หรือหน่วยงาน
20. คนในครอบครัวเคยมีประวัติถูกกระทำความรุนแรงในครอบครัวจนต้องเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล
21. เคยมีการแจ้งเหตุการณ์กระทำความรุนแรงในครอบครัวต่อเจ้าหน้าที่ตำรวจ/เจ้าหน้าที่ฝ่ายปกครอง/กำนัน/ผู้ใหญ่บ้าน หรือเจ้าหน้าที่ของหน่วยงานอื่นๆ
22. คนในครอบครัวต้องการให้มีเจ้าหน้าที่ราชการ หรือเจ้าหน้าที่ตำรวจมาช่วยเหลือเพื่อแก้ไขปัญหาความรุนแรงในครอบครัว